全世界的高血压患病率很高。老年患者是一个特殊的人群，很多老年朋友都有高血压，在长期服药过程中，有部分患者主要表现为低压（舒张压）不高，但是高压（收缩压）比较高。今天让我们来谈谈高血压的治疗和管理，特别是更加有针对性的认识和控制单纯收缩期高血压，在减少高血压并发症的同时，提高老年朋友的生活质量，享受金色年华。

一、高血压的诊断

首先，我们来看怎么样才能诊断高血压。

1、对于个体患者，诊断高血压需要综合分析多次血压测量值，使用适当的技术以及常规诊室外血压测量结果

2、下列罕见情况时，可直接诊断高血压，无需进一步证实血压值：

（1）出现高血压亚急症或急症，即收缩压≥180mmHg或舒张压≥120mmHg。

（2）初始收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg，且还有已知终末靶器官损害，例如左心室肥厚(LVH)、高血压视网膜病变、缺血性心血管疾病等。

3、对诊室血压升高的其余所有患者，应尽可能测量诊室外血压来确诊高血压。因此，对于大部分患者，我们建议初始确诊高血压采用家庭血压测量值：

（1）如果经恰当技术和设备(经诊室验证)得出家庭血压测量值平均值为收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg，则诊断高血压。

（2）有时，由于设备、保险和花费等问题，无法经诊室外血压测量来证实高血压。此时可通过下述方法确诊高血压：在数周到数月期间，至少连续3次(需间隔一定时间)诊室测量平均收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg。虽然所有患者都应使用适当血压测量技术，但这对仅根据诊室测量值诊断高血压的人尤为重要。

如果确诊了高血压，老年朋友们就不要大意了，要到专业医院就诊，可以选择心血管内科、高血压专科等进行药物的干预。

二、单纯收缩期高血压

其次，我们来看怎么样才能诊断单纯收缩期高血压。

单纯收缩期高血压（ISH）通常指收缩压＞160mmHg而舒张压＜90mmHg。根据2017年美国心脏病学会/美国心脏协会(American College of Cardiology/American Heart Association)血压指南的定义，130mmHg的收缩压是所有年龄段人群的正常上限。ISH主要发生于年龄较大患者。Framingham心脏研究和NHANES的数据显示，无论是血压正常者还是未经治疗的高血压患者，60岁以后均出现收缩压升高而舒张压降低；ISH占老年高血压病例的60%-80%。此外，收缩压和脉压可能是老年人发生冠状动脉疾病的主要预测因素，而50岁以下人群中舒张压是主要预测因素。

ISH患者脉压升高主要是因为动脉顺应性降低。ISH也可能是以下问题导致的心输出量增加所致：贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘或骨Paget病。

ISH定义为收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg时，研究显示ISH患者发生心肌梗死、左心室肥大、肾功能不全、脑卒中和心血管死亡的风险增至2-4倍。即使在同时有舒张期高血压的患者中，心血管风险与收缩压的相关性也高于与舒张压的相关性。

因为单纯收缩期高血压在老年高血压占了很大的比例，具有一定的普遍性，者更要引起老年朋友们的而重视。那入股诊断了单纯收缩期高血压，我们该怎么办呢？

三、生活方式的改变

对于单纯收缩期高血压，生活方式改变非常重要。与较年轻患者一样，生活方式改变(如，饮食限盐、肥胖患者减重等)可以降低老年高血压患者的血压。80岁以上患者的减重需更加谨慎，以防营养不良，尤其是功能受限的体弱患者。

特别是控制食盐摄入量非常重要。应中等程度限制膳食钠摄入量，限制在100-120mEq/d(2300-2800mg/d)，因为钠过多的升压效应和限钠的降压效果随年龄而逐渐增加。

TONE试验证明限盐和减重对老年人高血压有效；该试验纳入975例60-80岁、使用1种降压药将血压控制在<145mmHg/<85mmHg的患者，其中585例患者肥胖。将受试者随机分入常规处理组或限盐组，肥胖受试者随机分入减重组或联合干预组(减重+限盐)。限盐组患者中，钠排泄减少40mEq/d，而在肥胖患者中，减少热量摄入以及增加体力活动的方案使体重减少4.7kg。常规处理组患者中这些参数无改变。3个月的干预后，尝试停用降压药。结果显示，TONE试验中的老年人相对健康，且未纳入80岁以上者。老年人减重可能导致肌肉量、肌力和骨密度显著降低，但配合有氧和抗阻训练可以尽量减轻这些影响。鉴于这些证据，2023年欧洲高血压学会指南不推荐80岁及以上的人群减重，但重度肥胖、没有虚弱和营养不良风险的老人除外。这些老人在减重的同时建议配合身体锻炼(包括抗阻训练)来尽量减少不良影响。

主要终点是30个月时诊断为高血压、使用降压药治疗或发生心血管事件。与常规处理组相比，单纯限盐组的血压降低了2.6/1.1mmHg，单纯减重组降低了3.2/0.3mmHg，联合干预组降低了4.5/2.6mmHg。积极干预组的主要终点发生率低于常规处理组，具体而言，限盐组的发生率较低(62% vs 76%)；在肥胖受试者中，单纯减重组(61% vs 74%)和联合干预组(56% vs 84%)的发生率也较低。

然而，我们在临床中也发现，年龄更大的患者可能难以依从限盐饮食，原因有二：

由于味觉敏感性下降，他们可能通过摄入更多盐来补偿；他们可能更依赖于高钠的加工、预包装食品，而不是低钠的新鲜食物。但是，这并不能成为限盐的理由。

那么，除了生活方式的改变，我们如何进行降压治疗呢？

四、药物治疗

非药物措施是基础，特别是膳食限盐和肥胖者减重。如果通过改变生活方式没有达到目标血压，则应开始降压治疗。

降压药物的选择。关于高血压的单药治疗，2008年一篇meta分析的结论与主要学会指南意见一致：若无使用特定类型降压药的明确指征(如使用ACEI和β受体阻滞剂治疗心力衰竭)，决定单药降压治疗结局的主要因素是实际血压值，而非具体药物。若老年高血压患者需用降压药，但没有使用特定药物的指征，初始单药治疗可选择小剂量噻嗪类利尿剂、长效钙通道阻滞剂或ACEI/ARB。一般来说，有3类药物可考虑作为老年高血压患者的一线治疗：低至中等剂量噻嗪类利尿药(如氯噻酮12.5-25mg/d)、长效钙通道阻滞剂(最常采用二氢吡啶类)以及ACEI或ARB。我们更倾向于采用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂进行初始治疗。如果需要额外治疗，可加用长效ACEI/ARB来实现预期的联合治疗方案。此建议与ACC/AHA及ESH/ESC指南略有不同，这些指南建议单药治疗可在ACEI(或ARB)、长效钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂中任选其一，联合治疗则可在这3类药物中任选两种。由于直立性低血压增加老年患者发生跌倒的风险，使用所有这些药物时都应避免引发直立性低血压。

目标血压的问题。我们一般推荐老年高血压患者的收缩压达到125-135mmHg(在诊室采用标准手动测量法)或120-125mmHg(在诊室自动测量)。如果证实达到目标血压较为困难或者对患者造成极大负担，则可将通过2-3种降压药达到的收缩压(即使高于目标值)设为过渡目标。

我们来总结一下。老年人(年龄>60-65岁)高血压患病率高达70%，甚至超过80%。单纯收缩期高血压在老年人中常见，是指收缩压≥160mmHg而舒张压<90mmHg。不过，一些专家小组将所有年龄段人群收缩压的正常上限都定为130mmHg。对于收缩期高血压非药物措施是基础，特别是膳食限盐和肥胖者减重。如果通过改变生活方式还没有达到目标血压，老年朋友们应开始药物降压治疗。以上所讲的只是一些用药原则，需要药物控制血压还是请到医院正规就诊和配药。

祝各位老年朋友们血压管控良好，身心愉悦，享受美好人生。

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客  作者：杜蕾 上海交通大学医学院附属新华医院老年医学科主治医师

（责任编辑：刘倩彤）